非必要住院 醫療險不賠

保險局統計的保險申訴案件中，保險理賠糾紛不少，大部分保險理賠爭議都是「醫療險」。醫療險是保戶因為生病、發生意外住院時，保險公司將給付保險金，住院一天理賠金額從500元到5,000元都有。

很多的保險糾紛來自「住院」，尤其是「非必要住院」。

保戶住院的目的是要診療或護理，通常必要的住院健保都會給付；如果診療或護理告一段落，醫生通常會告知病人「可以出院」，但有些病人或家屬會主動要求多住幾天，即使自費也沒有關係。

病人主動希望多住幾天，如果病房足夠，醫生也不會拒絕，但這就變成「非必要住院」。依據保險公司的醫療險契約，「非必要住院」不理賠。

業者說，收到理賠申請案時，看醫師的診斷書就可以知道保戶是否為「必要住院」。保險公司不願理賠「非必要住院」主要是擔心道德風險，例如保戶僅是感冒之類的小病就要求住院，每天領保險理賠金，累積幾天下來也相當可觀。

另一種常見的理賠爭議是醫療險單據的「副本理賠」。

實支實付的醫療險大多數不能接受副本理賠，保險公司堅持保戶必須拿收據正本申請理賠，不接受影本、謄本等。

有些保戶向兩家以上保險公司投保，最後卻只能拿到一家保險公司的理賠。因此，建議保戶購買實支實付型醫療險時，買一家即已足夠。

最後是「投保時有無誠實告知」爭議，例如保戶投保時明明有肝病，卻隱瞞肝病的病史，投保後因為肝病住院，保險公司調閱病歷時，發現保戶隱瞞病史，因而拒絕理賠。由於保險法要求保戶必須誠實告知，因此出現爭議時，保戶往往站不住腳。

【2009/10/29 經濟日報】【經濟日報╱記者／李淑慧】